Aanmelden voor de mannendag | Mannendag Hardenberg.nl

Met dit formulier geeft u zich op voor de Mannendag op 19 november 2011 in Hardenberg.

Let op aub: bij het RODE sterretje moet het vakje ingevuld worden.

Voorletters: *

(voorletters in hoofdletters en eventuele punten vb. A.B.)

Tussenvoegsel:

Indien van toepassing hier uw tussenvoegsel schrijven

Achternaam: *

Typ hier uw achternaam

Straatnaam: *

Typ hier uw straatnaam(vb. Kometenlaan)

Huisnummer: *

Typ hier uw huisnummer(vb. 8a)

Postcode: *

Typ hier uw Postcode(vb. 4564AB)

Plaats: *

Typ hier uw plaatsnaam(vb. Hardenberg)

Telefoon: *

Typ hier uw telefoonnummer(vb. 0523-232323)

Email: *

Hoe bent u op de hoogte gekomen?: *

( S.v.p. aangeven hoe u op de hoogte bent gekomen van deze mannendag )

Hoe vaak naar mannendag geweest?: *

( S.v.p. aangeven hoe vaak u naar een mannendag bent geweest )

Bankgegevens:

Inschrijfdatum: *

Accepteer: *

Ik ga akkoord met een éénmalige automatische incasso van € 17,50

Geeft de verhoging van 2,50 euro u teveel problemen,
laat ons dit via uw mail weten op info@mannendaghardenberg.nl

Bank/Gironummer: *

Typ hier uw bank of gironummer(vb. 314532566)

Onderstaande alleen invullen indien door een ander betaald wordt!

Bank/Gironummer ten name van :

Ten name van (vb. A. van de Gracht)

Straat en huisnummer:

Typ hier uw straatnaam en huisnummer

Postcode:

Typ hier uw postcode (vb. 7771 AA)

Plaats:

Typ hier uw plaatsnaam (vb. Hardenberg)

CAPTCHA

Deze vraag is ter controle:

Wiskunge vraag: * 7 + 4 =

Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bv. voor 1+3, voer 4 in.